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ASSOCIAZIONE ITALIANA FORMAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE

Sede Legale: Via Marecchiese 152 47922 Rimini RN - C.F. 91175570406

RICHIESTA DI AMMISSIONE:

SOCIO Iscrizione quota anno 2022 Euro 15.00SOCIO (Per i partecipanti al convegno Sala Operatoria di San Marino anno 2021) Iscrizione anno 2022 gratuita

ISCRIZIONE ANNO 2022

DATI ANAGRAFICI

Nome:

Cognome:

Sesso: FM
Data di nascita: Luogo di Nascita:
Provincia:

Indirizzo:
Città: Cap:

Telefono:
Cellulare:
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Titolo di studio:
Professione:
Codice fiscale:

DATI PROFESSIONALI

Libera professioneAzienda di appartenenza

Nome Azienda di appartenenza:

Area/Servizio/unità operativa:
Indirizzo Luogo di lavoro:
Città: Cap:

Email lavoro:
Numero iscrizione ordine: Ordine della provincia di:

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Il/la sottoscritto/a
RICHIEDE
ammissione a socio all’A.I.F.P.S.
DICHIARA:
- di conoscere lo Statuto;
- di non avere procedure penali pendenti e di comunicarle nel caso in cui dovessero insorgere;
- di esprimere il proprio consenso ai sensi dell’art.13 D.Lgs. N.196/2003 e s.m.i.;
- di esprimere il proprio consenso ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (Codice materia protezione dati personali) e comunicazione a categorie di soggetti per il relativo trattamento (es: elaborazione dati, contabilità, archiviazione, studi commercialisti che assistono associazione, associati con incarichi istituzionali, invio documenti, materiali, istituti bancari per incassi e pagamenti, ecc);
- ai fini dello svolgimento e per il raggiungimento degli scopi primari dell’AIFPS, di volersi attenere allo Statuto sociale ed alle deliberazioni degli organi sociali, impegnandosi a corrispondere la quota sociale fissata dal consiglio direttivo;
- di eleggere domicilio presso la sede di codesta associazione.

Rimini, data FIRMA ELETTRONICA

DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA: ACCONSENTONON ACCONSENTO
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Rimini, data FIRMA ELETTRONICA

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